Miércoles, Julio 18, 2018
   
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'La biomedicina, una ciencia en crisis de paradigma'

Más del cincuenta por ciento de los 576 científicos encuestados en un estudio sobre 'la crisis de la ciencia' contestaron que sí hay crisis. La pregunta es ¿cuándo comenzó a notarse esta crisis?, pues hace ya 20 años que el investigador británico Douglas Altman publicó en la revista médica inglesa B.M.J que "se necesita menos volumen de investigación, pero mejor calidad y con objetivos útiles más adecuados”. El médico emérito Gaietá Permanyer-Miralda cardiólogo e internista del Hospital Vall d´Hebron de Barcelona hizo una revisión de la práctica clínica de las últimas décadas en una entrevista con motivo de su jubilación. Desde la óptica de su dilatada experiencia se refirió con tristeza a este asunto aludiendo también a Douglas Altman diciendo que “esta declaración lapidaria que se hizo en el Reino Unido hace más de veinte años tiene todavía sentido para nosotros”.

Según recoge Pub-Med en una publicación, el 85% de la investigación estaría desperdiciada. De cien estudios, cincuenta no se publicarán en su totalidad, de los cincuenta restantes, la mitad no cumplirán los requisitos necesarios para su correcta interpretación y de los 25 que quedan, solo la mitad (unos 12) no tendrán defectos (de ahí el desperdicio de investigaciones). Esto es muy asombroso y lamentable pues una industria tan importante y tan ineficiente es imposible de encontrar en ningún otro sector de la actividad económica.

El físico Thomas Kuhn nos explica que tras una revolución necesaria el ciclo empieza de nuevo y el paradigma vencedor da pie a un nuevo proceso de ciencia formal. El paradigma actual imperante en la ciencia se ha mantenido desde hace siglos hasta ahora, pero empieza a reconocerse que hace crisis.
El físico y matemático Sir Roger Penrose habla de los paradigmas como teorías que son aceptadas de forma general por la comunidad científica a partir de las cuales se realiza la investigación. A veces, dice, los paradigmas no resuelven todos los problemas y persisten junto a otros emergentes, en ese caso algunos empiezan a ponerse en cuestión por si se requiere abandonarlos. Las crisis suponen la proliferación de nuevos paradigmas que, mediante una revolución final, hace sustituir un paradigma por otro.

Después de este prólogo aclaratorio plasmaré aquí las ideas que el doctor James Le Fanau nos ofrece en una de sus numerosas publicaciones: Tras la segunda guerra mundial, una serie de innovaciones y descubrimientos parecía que estaban produciendo una gran revolución científica, pero hay una naturaleza fundamentalmente empírica y azarosa en los avances que fueron más que descubrimientos un producto del genio científico, un regalo de la naturaleza. Parecía que pasados los años ochenta sería posible una explosión de descubrimientos e innovaciones sin embargo en los últimos cuarenta años no se han dado, a pesar de la gigantesca inversión, (no es malo mencionar aquí el ejemplo de cómo se descubrió la penicilina por un hongo que cayó por casualidad en una placa de cultivo en un laboratorio).

La Revolución Científica Ilustrada se basó en principios reduccionistas simplificadores que seguían una línea causa efecto. La mayoría de las otras ciencias han superado ya estos principios y han realizado una evaluación de sus conocimientos básicos (epistemología) en las últimas décadas, mientras   la biomedicina aún no lo ha hecho. Hay anormalidades cada vez más frecuentes inexplicables con esta perspectiva actual socialmente elegida por la ciencia.  Nuestro investigador el doctor Ramón Trullás afirmaba a este respecto que se da la paradoja que se invierte mucho dinero en trasladar o aplicar (a la clínica) conocimientos que aún no hemos adquirido. Se lamenta el doctor de que no se invierta suficiente en investigación básica.

Probablemente, según fuentes consultadas, estamos ante un PERÍODO DE INESTABILIDAD PREVIA A LA APARICIÓN DE UN NUEVO PARADIGMA PARA LA CIENCIA BIOMÉDICA. La genómica por ejemplo está chocando con una complejidad inesperada.
El doctor James Le Fanu con su prosapia inglesa asevera que ahora sabemos mejor lo que no sabemos, los avances de los últimos años nos han hecho creer que nuestra comprensión intelectual de los hechos es mayor de la que realmente es.

La industria farmacéutica es la que más ha sufrido con la crisis del paradigma genético, por mucha inversión realizada no sale de su crisis de innovación según creen sus críticos, intenta compensarla desesperadamente con marketing complejo y la manipulación de la evidencia. Menos del UNO POR CIENTO de los nuevos medicamentos en los últimos treinta años aporta algo nuevo sobre los anteriores (EXCEPTO SU ALTO PRECIO). El gasto creciente en estos productos farmacológicos secuestra miles de millones de los recursos públicos que podrían destinarse a otras políticas de salud con interés general (¡HOY DIA APENAS SIN PRESUPUESTO!).  No es un secreto que algunos grandes laboratorios han anunciado su retirada de la investigación de enfermedades neurodegenerativas como son el Alzheimer y Parkinson y según han declarado, lo hacen POR AUSENCIA DE RESULTADOS.

La ciencia biomédica clínica y la investigación farmacológica figura EN LOS ÚTIMOS PUESTOS DE CREDIBILIDAD EN TODOS LOS CAMPOS DEL CONOCIMIENTO, debido a un excesivo número de experimentos positivos (ESTO INCLUYE EL CAMPO DE LA PSICOLOGÍA Y DE LA PSIQUIATRÍA).
Se deduce, según los expertos, que el nuevo escenario será el de la “complejidad”, se trata de mirar con nuevos ojos, con otros filtros u otras lentes, ya dijo Ortega y Gasset que la perspectiva no altera la realidad, sino que la organiza. Según se lee en la NEMJ (la revista médica inglesa)”se vuelve a un holismo de redes complejas que podría hacer entender la ciencia tanto a nivel micro como macro”.

Paralelamente en el escenario de la clínica (la atención a pacientes), también hay revolución crítica pues desde los años 90 se ha pretendido convencer a médicos y científicos que la medicina podía ser estandarizada y con ello se aseguraría su calidad. Esta NUEVA medicina del futuro se bautizó con el nombre de MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. Básicamente una gran base de datos reuniría estudios y meta-estudios analíticos y estadísticos de todo el mundo, que posteriormente analizaría un nutrido grupo de científicos (La Institución Cochrane, por ejemplo) para establecer unas guías de uso clínico internacional para pacientes. Hasta hoy la idea parecía la panacea pues el médico solo tendría que encasillar a cada paciente en uno de esos grupos estadísticos de enfermos estudiados y aplicarles el protocolo de tratamiento establecido. Todos deberían hacer lo mismo y utilizar los mismos criterios (los mismos protocolos de tratamiento), pero otra vez la “COMPLEJIDAD” y la propia singularidad de cada ser humano hace frenar y tambalear a esta joven iniciativa, hasta el punto de tener que replantearse su futuro, pues “no hay enfermedades sino enfermos”. El doctor German Barrios es profesor emérito y jefe de la cátedra de Epistemología de la Universidad de Cambridge (Reino Unido), nos explica con claridad esta problemática y nos ofrece   algunas de sus ideas y reflexiones sobre M B E. Hay poca “evidencia” disponible (dice el doctor) que demuestre que estos principios de la MBE tienen ventajas estadísticamente significativas sobre el viejo sistema al que quiere remplazar (un sistema basado en la experiencia médica, en la autoridad y en el efecto placebo generado dentro de la relación médico paciente). Por tanto, se está pidiendo a los médicos que abandonen los sabios consejos de su propia experiencia y seguir ciertos dictados estadísticos impersonales, sin que exista una base real de “evidencia”, solo porque lo dicen estadísticos, teóricos, manager, empresas creadas para tal efecto y capitalistas inversores (actores todos que, precisamente, aspiran a beneficiarse económicamente de la MBE). Ha nacido una MBE como justificación conceptual a posteriori para lo que ya era el nuevo y obvio negocio de la construcción y venta de información clínica. La industria farmacéutica apoya estas maniobras ya que tempranamente se dio cuenta que los fármacos que pudieran “pasar” los test meta-analíticos, adquirirían un respaldo ético y legal novedoso, particularmente si se persuadía a los gobiernos a difundir Guías Clínicas de Prescripción.

Si hablamos de los enfermos, el mapa actual dibuja una situación difícil de afrontar con esta M.B.E pues el 20% de adultos mayores sufre cinco enfermedades crónicas o más, y el 50% de los adultos mayores toma como mínimo 5 fármacos. Muy pocas guías pueden dar información para estos pacientes con varias enfermedades crónicas coincidentes con poli-medicación (como se ha estudiado ya formalmente, por ejemplo, en el Reino Unido y en España). UN ESTUDIO REVELÓ QUE MENOS DEL 30% DE LAS DECISIONES QUE TOMAN LOS MÉDICOS LO HACEN CON BASE A DICHA EVIDENCIA. ¿Cuáles serían las limitaciones de la llamada M.B.E.? Primer límite , según el irrepetible doctor John  Ioannidis  (al que dedicamos anteriormente un artículo en exclusiva) asegura que la mayoría  de los  resultados de investigación en la mayoría de los campos son falsos, INDEPENDIENTEMENTE DE SU METODOLOGÍA, se acumulan sesgos evitables y otros QUE NO LO SON (que no pueden ser evitados).Tenemos en marcha pues una nueva crisis de DESCRÉDITO Y DESCONFIANZA POR IRREPRODUCIBILIDAD  EN LOS RESULTADOS, sin que el meta-análisis sea algo que atraiga la vocación de muchos científicos como el doctor John  Ioannidis . El segundo límite de esta MBE es que concede un bajo nivel de evidencia a la propia experiencia del médico (cosa increíble) y no incorpora en su metodología los intereses del paciente, así pues, los deseos de este no cuentan en la elección de alternativas de tratamiento. El conocimiento estandarizado no tiene por qué encajar con los intereses del paciente. El tercer límite muy complejo también, es que los médicos no tienen el suficiente conocimiento estadístico (no pueden por tanto valorar la calidad de un estudio, ni disponen del tiempo necesario), por tanto no pueden encajar las estadísticas en el interés particular del paciente, por este motivo se ha estudiado el nivel de conocimiento estadístico que el médico medio debería tener, en cualquier caso no todos podemos llevar el mismo número de calzado ni la misma talla de pantalón.

Por todo lo anterior se toman DECISIONES DURAS CON EVIDENCIAS BLANDAS, ¡con una falsa certeza! Según los estudiosos de este problema, lo importante en la práctica médica es el juicio clínico, razonamiento práctico que permite adaptar los conocimientos y la experiencia a cada caso, el enfermo y la enfermedad no van separados. La medicina basada en la evidencia sufre una crisis dentro de otra general que es la crisis de la ciencia biomédica. El doctor y científico Andrea Saltelli fue entrevistado en Barcelona y afirmó que entre los motivos más evidentes de la crisis de la ciencia es que la ciencia no se pensó para el mercado, pero hoy día es una mercancía que se paga un buen precio por ella y por eso la calidad desaparece.

Se ha publicado que se hacen “ensayos de medicamentos destinados a países ricos en personas de países pobres (MÁS PERMISIVOS) que no los van a poder utilizar por su alto precio”. Según el doctor Antonio Ugalde profesor de sociología en la Universidad de Austin. Texas, esta situación, al final, beneficia paradójicamente a los enfermos de países pobres, pues al no poder comprar los medicamentos, no malgastaran sus recursos en marketing sin valor que no les servirá en absoluto para nada.

De los 17 millones de investigadores, 7 millones se dedican a biomedicina (donde se supone que hay mucho dinero a ganar) poniendo en marcha una maquinaria productiva que cada año produce UN MILLÓN de estudios, irrelevantes en su mayoría, que hacen mucho ruido y dan la sensación de avanzar en ciencia. De cuando en cuando se hacen declaraciones entusiastas y promesas en los medios de masas que de antemano se sabe que no se pueden cumplir, como la erradicación del cáncer de mama. Todos recogen su beneficio mercantil: revistas científicas con sus editores al frente, las universidades con sus gerentes y rectores, la legión de investigadores con sus jefes al mando, la industria farmacológica, las sociedades científicas, los facultativos, políticos…todos con una visión mercantilista y utilitarista que olvida al paciente. Se malgastan 200.000 millones de dólares año en investigación que no se puede REPLICAR ni hay interés en hacerlo según se lamenta el científico John Ioannidis. El problema es dantesco, los investigadores se ven a sí mismos como un ejército de esclavos que trabajan para el beneficio de las editoriales que imponen sus condiciones tiránicas.  Otro asunto es ¿cómo gestionar y filtrar esa enorme masa de datos?, los periodistas científicos no llegan a digerirlo y por tanto no se puede hacer periodismo científico, sino que se” vomita” información inútil en todos los medios con gran desmesura. 

Por otro lado, reconocemos que hay problemas que no alcanzamos a solucionar con la ciencia, se le denomina TRASCIENCIA y que lejos de alcanzar el punto de máxima salud, lo que ocurre es que nuestros problemas son cada vez menos sensibles a las actuaciones médicas y a los fármacos, muchos piensan que la biomedicina es una fruta madura que ya ha dado todo lo que podía. Es también un hecho que la ciencia ya no nace del deseo genuino de crear un conocimiento para la humanidad, sino que después de crearse los estados modernos la ciencia se convirtió en un arma de dominio, perdiendo la legitimidad y la calidad. La confianza y la seguridad que inspiraban los científicos se están erosionando. Imagínense, por ejemplo, el daño que han hecho las azucareras AL FINANCIAR ESTUDIOS CIENTIFICOS SOBRE LAS GRASAS PARA APARTAR LA MIRADA DE LA CIENCIA DEL VERDADERO PROBLEMA METABÓLICO QUE ES EL AZÚCAR (de hecho, muchas personas evitan las grasas en su totalidad cuando el problema lo tienen en el azúcar y los cereales). Para defender la ciencia dice el doctor Saltelli “has de ser crítico…  ¿por qué pagar por una ciencia de mala calidad?”, (no lo haríamos en ningún otro producto o servicio del mercado).


En conclusión, la medicina de familia tendrá que lidiar e intermediar entre los avances tecnológicos y biomédicos que tratan de imponernos y el nuevo escenario de la complejidad, tendrá que poner límites a las evidencias estadísticas y a las guías y protocolos generales. La filosofía es una de las herramientas a emplear para comprender la complejidad y discernir lo que nos conviene a   cuando enfermamos (pues somos personas a la vez que enfermos). Los pacientes usuarios deben tomar la responsabilidad de expresar sus deseos compartiendo con los facultativos los riesgos y las incertidumbres de sus tratamientos y de las recomendaciones. Cuando su médico le diga que le va a tratar según los protocolos y la mejor MBE, respire hondo, sonría y hágale saber que desea ser tratado, sobre todo, en base a su experiencia profesional, su ojo clínico y su buen juicio antes que con guías y protocolos generales estadísticos (no hay que confundir a las personas con la estadística). También es importante que su médico sepa cuáles son sus prioridades a la hora de comenzar un tratamiento. Si ha de tomar un fármaco de los llamados preventivos, también los que se les concede un supuesto beneficio (subrogado), de los que se recetan para disminuir riesgos, debe preguntar SI HAY ESTUDIOS CONVINCENTES QUE ACREDITEN SU UTILIDAD PARA DICHO RIESGO.

También debe asegurarse de entender cuál es el NNT, número necesario de personas a tratar con un medicamento para que una de esas personas se beneficie de la pretendida prevención, hablando siempre de un número concreto de años de duración del tratamiento. Por ejemplo, el NNT de la vacuna de la gripe es 71 que quiere decir que tiene una oportunidad entre 71 de que la vacuna le haga el beneficio esperado, pero a cambio se expone también a efectos desagradables, en ocasiones graves, de los que debe ser informado ya que en raras ocasiones compensa el daño sobre el beneficio de ciertos medicamentos preventivos (porque usted los toma estando sano). Otro ejemplo, el NNT de las pastillas del colesterol es 250 personas durante 5 años para beneficiar a una sola (a medida que la persona cumple años sube el número y por tanto hacia los 70 años casi no hay beneficiados). Con respecto a las mamografías para diagnóstico precoz del cáncer de mama, es preciso hacer 20.000 mamografías para beneficiar a una mujer (2.000 mujeres estudiadas durante diez años consecutivos para beneficiar a una en ese periodo de tiempo). (Esta técnica tiene también daños y riesgo de cáncer en sí misma). En la vacuna del papiloma humano el NNT es de 9.088 niñas   vacunadas necesarias para evitar un cáncer, no una muerte (que de producirse lo haría 30 años después, según estudio canadiense), con un coste de 3 millones de euros. Para prevenir 3 fracturas de cadera con medicación preventiva de osteoporosis   el NNT es 300 con un tiempo necesario de tratamiento de cinco años, como contrapartida se producen dos trombosis en dos de esos trescientos pacientes (puede elegir entre la fractura o la trombosis y otros efectos graves).  Por supuesto que cada meta-análisis consultado arrojará resultados diferentes, sobre todo cuando se consultan los realizados bajo “conflicto de intereses”. Cada cual le argumentará con aquel estudio   que se ajuste más a su opinión e interés (es por eso que estamos hablando de crisis de método analítico en la ciencia). Debe preparar su visita médica anotando sus preguntas   como lo hace cuando va a un banco a pedir un crédito y desea saber el interés, plazos, años problemas… ¡tómese tiempo para pensarlo!, después de todo se trata de su salud que es lo más importante, ¿verdad?

Por otro lado, para finalizar me pregunto, ¡DIOS MÍO!, ¿qué pasara cuando una cantidad suficiente de la ciudadanía se percate del daño que se está haciendo a la ciencia por error y por   codicia de los que la controlan y la manipulan   fabricando resultados “a la carta”?

Urge cambiar la ciencia para cambiar el mundo o, mejor dicho, para que el mundo cambie hay que cambiar la ciencia.

¡A su servicio!

 

 

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