Sábado, Julio 21, 2018
   
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Consideraciones sobre el cannabis

El cannabis es una planta, Cannabis sativa, de la que se extraen principalmente dos productos; así, de las flores, hojas y tallos, obtenemos lo que conocemos con el nombre de marihuana, y la resina seca obtenida de las flores, también de la planta hembra, constituye el hachís. Su forma habitual de consumo es por vía fumada, o, menos frecuente en nuestro medio, mezclada con infusiones o comida, siendo esta última vía más propensa a las intoxicaciones; casualmente, hace pocos días salió en la prensa un caso de intoxicación aquí en Cartagena por comer un pastel cuyo uno de los ingredientes que le habían echado era precisamente marihuana.

Es verdad que el cannabis es una sustancia menos adictiva y con una capacidad menor de generar abuso que otras sustancias o muchos fármacos de los que usamos actualmente (y mal) como ansiolíticos, hipnóticos o como determinados analgésicos, siendo esto un pretexto más que se ha usado en países como Holanda para dar rienda suelta a su legalización; pero el que se pudiera considerar como una 'maría', nunca mejor dicho, no excluye, como así recoge el DSM-5, que su consumo también pueda llegar a producir un trastorno mental, inducir otros o que haya casos, como he dicho, de intoxicación y de abstinencia al igual que los que puedan estar relacionados con otras sustancias psicoactivas.

Los efectos psicopatológicos por el consumo de cannabis se deben al contenido de una serie de alcaloides, de los que destaca el delta 9 tetrahidrocannabinol (THC) por su específica afinidad e intensa acción en el cerebro y es a su vez, lo que también limita más la explotación de los posibles beneficios médicos de la planta (“marihuana medicinal”) por sus acciones periféricas o extracerebrales, que, por cierto, van siendo cada vez más conocidas. Añadiré en este sentido, que en España este uso terapéutico está exclusivamente regulado por receta médica hospitalaria.

El consumo de cannabis es más frecuente durante la adolescencia o al principio de la edad adulta, más en hombres que en mujeres, siendo esta diferencia por sexos menor entre los adolescentes. Los efectos que produce su consumo van a depender mucho de distintos factores de los que destacaría la idiosincrasia de cada individuo, la cantidad y el tiempo que se consuma. Empezando por el primer factor, la idiosincrasia es la que hace que nos podamos encontrar por lo general, sujetos que experimentan lo que se conoce como la “subida”, que es una fase con cambios “positivos” esencialmente en la cognición, en la emoción y en el humor, con estados de euforia, y por otro lado, más frecuente aún, sujetos que el consumo les provoque también estado de bienestar pero en forma de tranquilidad y sosiego. Considerando solo estas dos formas clínicas de presentación posible, se puede entender que haya autores como J. Camí que defiendan la ausencia de la asociación entre comportamiento agresivo, conducta delictiva y criminal en los consumidores de cannabis, llegando a afirmar que esa relación es virtualmente inexistente. Pero, añado, es precisamente también la idiosincrasia, la que además justifica que haya personas en las que el consumo de cannabis a esas mismas dosis, pueda llevar a trastornos psiquiátricos bien definidos como pueden ser crisis de pánico u otras complicaciones más graves como una psicosis, tanto producida directamente por la acción del tóxico, la “psicosis cannábica”, como  por la exacerbación de otra larvada (como puede ser una psicosis esquizofrénica) que ha emergido precisamente por el consumo, en cuyos ejemplos la cosa cambia, pudiendo presentarse problemas legales en caso de delitos cometidos en esos estados patológicos. La emergencia de cuadros larvados no es cuento, es algo real que se ha observado siempre de forma paralela cuando ha habido picos de aumento considerable de disponibilidad de cannabis en una determinada población, confirmando aquella frase de Alonso-Fernández de que ”a medida que se eleva la disponibilidad de una sustancia, se incrementa su consumo y todos sus riesgos”.

Esa disparidad clínica producida por el uso de cannabis, igualmente puede deberse como arriba comenté, a la cantidad que se consuma o/y al tiempo que se haga. En cuanto a la cantidad, la intoxicación aguda por cannabis es poco frecuente pero posible, y cuando se produce se asemeja mucho a una embriaguez alcohólica en la que falta lógicamente ese típico tufo a alcohol. En lo que respecta a la manifestación sintomática por el tiempo de consumo, destacar un antiguo estudio indo-británico, el Reporte de la Comisión de Drogas en India de 1894, más conocido por sus siglas en inglés (IHDC), donde allá se concluyó que, dentro de los posibles efectos mentales, el uso moderado y mantenido de cannabis no producía ninguna “lesión mental” (terminología de entonces) pero no así su uso excesivo y prolongado, cuya dependencia, también recoge y confirma ya el reporte posterior de 1983, “indica e intensifica la inestabilidad mental del consumidor llevando a un aumento de la violencia y la criminalidad, con frecuentes encuentros con la Justicia, así como al consumo conjunto con otras drogas y al tráfico de todas ellas”. Haciendo referencia a esta última frase, no hace falta ser profesional para señalar que el cannabis siempre ha sido una droga catapulta para el consumo de otras, entrando en lo que se ha conocido como el “fenómeno de la escalada”, o igualmente para introducirse, junto a otros factores, en ese otro mundo marginal de la delincuencia. Aunque la práctica clínica demuestra que hay personas que empezaron a consumir cannabis hace muchos años y a fecha actual persiste “solo” ese consumo sin más, no son poco habituales, como así doy fe, los casos de que esos pacientes hayan terminado consumiendo otras sustancias como la cocaína, sí, ésta en concreto, también en parte para compensar el estado de “síndrome amotivacional” que produce el consumo prolongado de cannabis (apatía, reducción generalizada de cualquier actividad, falta de interés por prácticamente todo lo que no sea conseguir el tóxico, etc.).

En nuestro país, los problemas legales relacionados con el cannabis, se derivan del tráfico de estas sustancias, de la tenencia o elaboración para tal fin, de los actos de promoción, favorecimiento o facilitación de su consumo, así como de la conducción de vehículos de motor bajo su intoxicación. El consumo de cannabis en público no está permitido, estando restringido el consumo recreativo a lugares privados “sin ánimo de lucro” que se conocen como clubes sociales de cannabis o simplemente clubes de cannabis, con tres condiciones para su incorporación: mayoría de edad, que sean consumidores previamente y que entren recomendados por un socio. Aquí en Cartagena, por si alguien no lo sabe, también existen. En lo que respecta al cultivo, éste alcanza relevancia jurídico-penal en la medida en que su puesta en marcha tenga como finalidad la obtención de droga con ánimo de traficar, tal como así recoge el artículo 368 del Código Penal, quedando excluido el cultivo de la planta de marihuana para el propio consumo, el autoconsumo, que, por otra parte, es una situación muy difícil de justificar por un sujeto al que sorprenden con toda una plantación, como estamos acostumbrados a ver en las noticias. Por otro lado, la conducción de vehículos a motor bajo los efectos del cannabis, también provoca problemas legales en nuestro país (artículo 369), que pueden ir desde sanciones leves con multa de 1000 euros y retirada de seis puntos del carnet a sanciones graves penadas incluso con prisión. Por lo general, dejando polémicas aparte, los últimos 'drogotest' que lleva tráfico para hacer pruebas a pie de carretera, dan claramente positivo a tetrahidrocannabinol en saliva si el sujeto ha consumido en las últimas seis horas y se sabe por las estadísticas a nivel mundial, que ese positivo de forma aislada, ya aumenta el doble la posibilidad de tener un accidente.

 

Celos patológicos

Podemos entender “celo” como “sospecha, inquietud o desconfianza de que la persona amada haya mudado o mude su cariño poniéndolo en otra”. A nivel de pareja, en la práctica, esto se traduce a la idea de que el compañero sexual es infiel. El celo, que siempre surge como una idea natural hasta cierto punto adaptativa, se cree que es más frecuente en el hombre debido también a su mayor condicionamiento biológico por la posesión, y puede llegar a mostrarse, ahí el problema, de una forma patológica, esto es, como una idea fija, como una idea obsesiva, o lo que es peor, como una idea delirante.

Hablamos de una idea fija falsa o errónea de celos, cuando el paciente tiene una idea impuesta con ese contenido, que se le ha metido en la cabeza en un momento determinado, por una vivencia o no, al igual que se nos puede fijar canturrear de forma cansina una melodía, habiéndola o no escuchado hace poco. A esta idea, bajo razonamiento, el paciente puede desterrarla totalmente y además no sufre por ella, siendo plenamente consciente de su absurdidad. En la idea fija, lo “patológico” (entrecomillado por lo light) es la imposición.

La siguiente, la idea obsesiva de celos, es aquella también impuesta, absurda e irracional, pero, como dijo Henri Ey (1900-1977), en forma de “intrusión parasitaria con tendencia a la repetición y que a su vez puede escapar al control del Yo, convirtiéndose en forma de duda”, y por tanto el paciente intenta luchar contra ella, dominarla, una riña muy igualada, sin ganador definitivo, produciendo por ello un sufrimiento significativo, un desgaste y una tensión constante en el sujeto. El paciente con una idea obsesiva de celos, la reconoce como tal pero carece de un mecanismo eficaz para fulminarla, ahí el problema. El celoso obsesivo, preso de esa duda angustiosa y atormentante, intenta o bien mirar inútilmente hacia otro lado, o enfrentarse al estímulo directo o indirecto que le aclare por medio de pruebas, compulsivamente buscadas, eso que tanto le hace sufrir. La comprobación es su condena. Como defensa, se quiere distraer a toda costa, disimula; si no tiene más remedio, es capaz de estar u oír hablar de su rival, minimiza, intenta darle poca importancia, como si nada, hace de actor pero realmente eso no es nada más que otra máscara que oculta su angustiante realidad. Puede llegar a sufrir mucho, lo indecible.

En el caso de las ideas delirantes de celos, el paciente está clara y firmemente convencido de tal infidelidad, se aferra a ella como una verdad irrefutable y por tanto no necesita prueba alguna, ¿para qué? Como dijo el eminente Eugen Bleuler (1857-1939): “es la certeza delirante la que hace no sentir la necesidad de confrontar la convicción con la realidad”. La idea delirante es una idea totalmente irrebatible por argumentación lógica, como recordaba Vallejo Nájera (1989-1960) en ese manual que tanto me enganchó, y como tal, existe una ruptura con la realidad (etimológicamente delirar significa “salirse del surco”). El delirio celotípico junto con el delirio erotomaníaco (que es el de ser amado), configuran el grupo de los llamados delirios pasionales y a los que la literatura también ha dedicado muchas páginas; al respecto y como curiosidad, comentar que al delirio celotípico, se le conoce también como síndrome de Otelo en alusión a la causa por la que el personaje de Shakespeare da muerte a su amada Desdémona.

Si interesante es el estudio del comportamiento de un paciente que sufre celos patológicos, tampoco lo es menos el análisis de su pareja (o incluso del supuesto amante), más descuidados a nivel académico, aunque no así hoy día gracias al auge de la victimología. La práctica clínica también aporta mucho sobre los sentimientos y la conducta de ese personaje sufridor, de ese actor o actriz secundarios (o no tan en segundo plano) que es siempre víctima. Estar al lado de un paciente con celos puede llegar a miedo, angustia, constante disimulo, alerta incesante, anticipación y todo lo que queramos llamarle. Recuerdo a la pareja de un paciente celoso que rezaba para no encontrarse paseando por la calle con un conocido y tener que saludarlo, ello era un conflicto violento asegurado al llegar a casa. La pareja de una persona que sufre celos patológicos siempre termina siendo víctima, como poco de maltrato psíquico, y siempre va a echar en falta apoyo psicológico. Siempre.

 

Si hablamos en conjunto de trastornos obsesivos y de trastornos delirantes, han sido precisamente los de tipo celotípico los que, sin ser los más frecuentes dentro cada uno de su respectivo grupo (por ejemplo, el delirio persecutorio es más frecuente que el de celos), siempre han presentado especial interés a nivel legal y ahora incluso todavía más con ese campo tan de actualidad como es la violencia de género: discusiones, insultos, amenazas de muerte, partes de lesiones de por medio y por supuesto homicidios y asesinatos. En caso de delito por celos, es clave la valoración de la imputabilidad y sabemos que, “para modificar la imputabilidad del sujeto, el trastorno debe incidir profundamente, o al menos sensiblemente, en las estructuras mentales y volitivas del mismo”. Siguiendo esta directriz, en los trastornos obsesivos por lo general y siempre que no vayan acompañados de otros trastornos de mayor entidad, en cuyos casos sí cabría pensar en una atenuación de la responsabilidad, la imputabilidad se apoya en que el sujeto afectado conserva un conjunto de salud mental y ello le permite apreciar el valor moral de los actos que ejecuta, conservando tanto las facultades de deliberación (de adoptar una decisión determinada tras valorar pros y contras relevantes) así como la de resolución; todo lo contrario, como así nos podemos figurar, en el caso del delirio,  donde esas facultades están muy comprometidas debido a la afectación profunda del Yo.  En la práctica, claro, el tema no es tan fácil y se puede complicar más porque en ocasiones la idea obsesiva de celos que forma el núcleo de un trastorno obsesivo de extrema gravedad, puede adquirir ya el barniz de una idea delirante y es que recordemos, para autores como Donald W. Winnicott (1896-1971) no hay una frontera entre esos dos mundos sino un “espacio transicional”.  Por ello, la postura que en general se acepta ahora es que más que una etiqueta diagnóstica, que como vemos se puede entender en revisión conceptual permanente, lo trascendente en materia legal para la valoración de la imputabilidad en un delito por celos es evaluar la incidencia real del estado del sujeto sobre su psiquismo. El Tribunal Supremo, como así dictan numerosas sentencias, rechaza los celos no patológicos como atenuante de violencia de género.

Para completar este artículo, comentar que al celoso obsesivo y al celoso delirante se tratan de forma diferente. El primero se beneficia sin duda de la psicoterapia y se le prescriben, si así también están indicados, fármacos de acción antiobsesiva como la que tienen algunos antidepresivos.

El tratamiento del delirio de celos es muy distinto. En este caso la psicoterapia, entendida como tratamiento curativo, hace poco o nada y, en caso de indicarse, puede entenderse para paliar, atenuar o controlar situaciones y consecuencias. Son fundamentalmente los llamados neurolépticos, los fármacos indicados para tratar este trastorno, admitiendo sus limitaciones en el caso de los delirios crónicos. Por último, no debemos obviar que el delirio de celos puede ser también secundario a otro trastorno como puede ser una toxicomanía, una demencia, o al alcoholismo crónico (la celotipia alcohólica es muy frecuente); en estos casos el tratamiento etiológico, de la causa, es también fundamental.

 

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